Les dépassements d’honoraires en hospitalisation chirurgicale

Lorsque survient une hospitalisation chirurgicale, la priorité principale de chacun devrait être la récupération et le rétablissement. Cependant, pour de nombreux patients, cette période peut être entachée d’une préoccupation financière supplémentaire : les dépassements d’honoraires médicaux. Souvent mal compris et parfois imprévisibles, ces frais supplémentaires peuvent ajouter un fardeau financier significatif aux familles déjà confrontées à des coûts médicaux élevés.
Dans cet article, nous allons faire le point sur les dépassements d’honoraires et sur comment les diminuer le plus possible.

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QU’EST-CE QUE LES DEPASSEMENTS D’HONORAIRES ?

Chaque acte médical est soumis à une tarification de base appelée tarif conventionné. Ces actes sont codifiés par l’Assurance maladie qui leur attribue une base de 100 % de remboursement en euros. C’est cette base qui sert de calcul pour le remboursement de la Mutuelle Miasc,

Suite à cela, la sécurité sociale intervient en fonction de l’acte et de votre pathologie à hauteur de 70%, 80% ou 100%.
Le reste à charge pour l’assuré étant appelé « ticket modérateur» ou TM. Il s’agit de la différence entre les 100% de la base sécurité sociale de l’acte codifié et son remboursement.

La Mutuelle Miasc intervient systématiquement dans le ticket Modérateur ou TM à 100%.

Le dépassement d’honoraire correspond à la tarification qui dépasse les 100% du tarif conventionné.

Un exemple pour mieux comprendre les dépassements d’honoraires

Prenons l’opération de la cataracte qui est l’une des opérations les plus pratiquées en France.
🔹 Le prix moyen de l’opération est de 1 500 €
🔹La base de la sécurité sociale ou tarif conventionné est de 271.70 €
➡️ C’est cette base qui sert de référence de calcul.
🔹Le remboursement de la sécurité sociale 70 % : 190.19 €
➡️ Dans cet exemple, nous avons choisi un remboursement à 70 % afin d’expliquer la part du ticket modérateur, mais le taux de prise en charge est de 100 % de manière générale.
🔹Sur cette base, le Ticket Modérateur, c’est-à-dire ce qui est pris en charge par la mutuelle est de 81.51 € (271.70 € – 190.19 €)
🔹Le dépassement d’honoraire est donc égale à 1 228.30 € (1 500 € – 271.70 €)

👉 Le remboursement du dépassement d’honoraire par la Mutuelle Miasc sera de 489.06 €*

* Dans cet exemple, nous prenons en compte le cas d’un adhérent ayant souscrit à une garantie ACTIVA à 250% BR sous condition que le professionnel de santé est signataire de la convention OPTAM

LES DIFFERENTS SECTEURS CONVENTIONNES : 1,2 ou 3 QUELLES DIFFERENCES ?

1️⃣ Les professionnels de santé du secteur 1

Leurs tarifs correspondent à ceux fixés dans la convention médicale.
Ces tarifs servent de base au remboursement de la caisse d’assurance maladie.

Dans ce cas, si vous êtes couvert par une complémentaire santé, celle-ci vous rembourse la partie du montant de la consultation non prise en charge par la sécurité sociale (le ticket modérateur). En effet, en secteur 1, il n’y a pas de dépassement d’honoraire, sauf en cas de dépassement pour exigences du patient.

2️⃣ Les professionnels de santé du secteur 2

Il s’agit du secteur dit conventionné à honoraires libres. Les tarifs des consultations sont fixés librement, dans des limites modérées.
L’adhérent de la mutuelle est remboursé de ces honoraires sur la base du tarif fixé par la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1).

Si vous êtes affilié à une garantie BRIO ou ACTIVA, celle-ci prend en charge le dépassement d’honoraires selon un taux contractuellement défini : 180%*, 250%* (*OPTAM)

3️⃣ Les professionnels de santé du secteur 3

Ce secteur rassemble les professionnels de santé qui n’ont pas signé de convention avec l’Assurance maladie.
Les honoraires sont complétement libres et ne sont pas encadrés.

➕ OPTAM et OPTAM-CO signataire ou non de la convention

Pour améliorer l’accès aux soins de tous, les Options de Pratique Tarifaire Maîtrisée, Optam et Optam-CO (en spécialité chirurgicale ou une spécialité gynécologie obstétrique) ont été introduites dans la convention médicale 2016 entre les médecins conventionnés et l’Assurance maladie et ce, afin d’encadrer les dépassements d’honoraire.

Si le chirurgien est signataire de la convention à l’Optam, vous avez un meilleur remboursement de votre garantie (dispositif du contrat responsable).
S’il n’est pas signataire de la convention alors votre remboursement sera légèrement plus faible.

Qu’en est-il des étapes de remboursements des dépassements d’honoraires ?

1️⃣ Demandez toujours un devis auprès de votre chirurgien et de l’anesthésiste (en effet, ces derniers pratiquent également les dépassements d’honoraires)
2️⃣ Assurez-vous qu’il est signataire de la convention OPTAM
3️⃣ Transmettez systématiquement votre devis à la Mutuelle Miasc afin d’avoir une visibilité sur votre remboursement avant de vous engager dans votre opération.

💡 Les conseils de la mutuelle MIASC

📝 Pour faire baisser votre facture n’hésitez pas à négocier avec le chirurgien, même si cela n’est pas simple.
Le devis que la Mutuelle Miasc vous aura effectué peut vous servir d’appui pour expliquer au médecin que vous ne pouvez pas payer de tels dépassements.

🤫 Ne transmettez jamais les taux ou votre plaquette de garantie à votre chirurgien avant d’avoir eu son devis réalisé.
En effet certains praticiens facturent en fonction de votre niveau de remboursement et de votre garantie un acte qui aurait pu être moins élevé en dépassements d’honoraires s’il n’avait pas eu connaissance de votre contrat.

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